受託研究承認申請書
年　月　日
追手門学院大学
産学官連携推進本部会議　本部長　殿
　　　　所属・職名　　　
氏名　　　印

　　この度、下記の受託研究の依頼を受けましたが、これを受諾いたしたく存じますので、承認してくださるよう申請いたします。
記
委託団体名	　	
委託代表者名	　	
団体種別	1　官公庁　2　特殊法人　3　民間　4　その他(　　　　)	
受託研究者名		
研究課題名		
研究目的		
研究内容		
研究期間	　年　月　日　～　年　月　日	
研究費	直接経費　　　　円　
間接経費　　　　円（直接経費の10%）
合　　計　　　　円	
研究費納入・支出方法	1　大学規程に準拠　　2　(　　　　　　　　　　　　　　　)	
研究実施場所	　追手門学院大学	
購入物件の処理	1　大学規程に準拠　　2　(　　　　　　　　　　　　　　　)	
学外共同研究者名		
成果の発表		
特許等の取扱	　該当なし	
契約書の締結	する　・　しない	区分	課税・非課税	
事務担当者連絡先
　(依頼側)	住所	(〒－)
	
	団体名	　	
	担当所管名		
	担当者職名		
	氏名		
	電話		
	Fax		
	E-mail		
以上